TED 2015 - Bill Gates: La prochaine épidémie ? Nous ne sommes pas prêts

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Bonjour Planck.

Je voulais, dans le prolongement de ce TED, donner quelques données chiffrées sur la situation de l'hôpital en France, trouvables sur le site l'INSEE.

Tout d'abord, voici la densité pour 1000 habitants des médecins, infirmiers et lits d'hôpital de plusieurs pays :

	Médecins			Infirmiers			Lits d’hôpital
Pays	2000	2014	2017	2000	2014	2017	2000	2014	2017
France	3,3	3,3	3,4	6,7	9,6	10,5	8,0	6,2	6,0
Allemagne	3,3	4,1	4,2	10,5	11,6	12,9	9,1	8,2	8,0
USA	2,3	2,6	2,6	10,2	11,2	11,7	3,5	2,9	2,8
Espagne	3,2	3,8	3,9	3,6	5,2	5,7	3,7	3,0	3,0
Estonie	3,1	3,3	3,5	5,8	5,7	6,2	7,0	5,0	4,7

Voici l'évolution du nombre de lits d'hôpital en hospitalisation complète en France : 

Au 31 décembre	1998	2003	2016	2018	Evolution
Secteur public	313 315	308 013	250 104	243 326	-22,34 %
Secteur privé	175 395	160 405	154 144	152 367	-13,13 %
TOTAL	488 710	470 421	406 264	397 711	-18,62 %

Comme quoi, les applaudissement, c'est bien. Des moyens, c'est mieux.

On est bien loin de ce que disait Gates en 2015.

Pour compléter, quelques données de l'UNESCO sur les dépenses publiques et privées de plusieurs pays en pourcentage de leur PIB :

Pays	1998	2008	2017
France	2,09	2,06	2,19
Allemagne	2,21	2,60	3,02
États-Unis	2,50	2,77	2,79
Espagne	0,85	1,32	1,20
Estonie	0,57	1,26	1,29

On voit un petit mieux. Est-il cependant suffisant ?

Re Planck,

Je ne tapais sur aucun gouvernement, mais souhaitais simplement mettre en avant des données chiffrées  

Je souhaitais faire le constat qu'à vouloir absolument être en flux tendus en santé publique, on ne peut structurellement pas absorber des crises comme celle du Covid-19. 

Après, en faisant abstraction des couleurs politiques, je trouve horripilant les retournements de veste de beaucoup de politiciens en ces temps de crise. Je pense aussi au limogeage de Christophe Lannelongue, directeur de l'ARS de la région Grand-Est, pour avoir confirmé la suppression de 598 postes et 174 lits au CRHU de Nancy décidée en 2019...

Concernant l'évolution des techniques médicales pour diminuer la durée des séjours en hôpital, je pense que c'est surtout une volonté politique. 

Le "virage ambulatoire" commencé dans les années 2000 marche bien pour les jeunes. Cependant, dans le contexte d'une société où la population vieillit et développe corrélativement plus de maladies chroniques, vouloir absolument que les patients quittent l'établissement hospitalier dans la journée me semble incohérent avec cette évolution. La généralisation de la chirurgie et de la médecine ambulatoires induit également que les soignants travaillent à la chaîne, sans accompagner les patients.

Chacun sa vision de la médecine, mais ce n'est pas la mienne !

la médecine hospitalière devient de plus en plus technique, le coût minimum d'un hôpital équipé ne cesse donc de croître . Si cet hôpital est situé dans une zone peu peuplée le coût unitaire d'un acte devient prohibitif.

Les premières réactions sont alors de fermer les services les moins sollicités, mais ça se termine généralement en menace de fermeture de l'hôpital en question.
Ensuite on voit apparaitre des cas d'urgences qui ont mal tourné du fait de la distance jusqu'à un hôpital...

tout cela est déplorable mais démontre que nos moyens sont finis et que le politique fait des choix pas faciles .

je vois tout de même une lueur humaniste :  tous les pays ont décidé de freiner l'activité, ce qui se paiera cher et longtemps, pour sauver des vies, souvent de seniors ( peu utiles économiquement ).

Bonjour Patos,

On peut aussi évoquer de la T2A (tarification à l'activité) pratiquée dans les hôpitaux depuis 2004. Elle représente entre 60 et 70 % du financement des hôpitaux.

Concrètement, les patients sont regroupés en "groupes homogènes de malades" en fonction des diagnostics et des actes médicaux pratiqués. Pour chacun de ces groupes, le Ministère de la santé applique chaque année un tarif, sur la base duquel l’Assurance maladie rembourse l’établissement hospitalier.

Les actes en eux-mêmes sont rémunérés. Cependant, tout ce qui est suivi des patients, prise en charge longue, maladies chroniques, c'est peu voire pas rémunéré.

Quelles sont les conséquences de la T2A ?
1) Les hôpitaux ont tout intérêt de se spécialiser sur les maladies peu graves avec un traitement standardisé.
2) Multiplication des actes médicaux non nécessaires pour pouvoir facturer l'acte à l'Assurance maladie.

Je vous laisse apprécier les propos tenus dans un interview à Libération le 11 décembre 2017 par Agnès Buzyn : "Sur la santé et l’hôpital, je ne dis pas qu’il n’y a pas besoin d’argent, mais nous sommes arrivés au bout d’une histoire et d’un système. Par exemple, avec la tarification à l’activité, la T2A : ce système a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise (…) cela ne veut pas dire que [l’hôpital] ne doit pas faire attention à ses budgets, mais l’hôpital apporte autre chose en terme de service public, d’accueil, de compétence. Nous avons risqué de faire perdre le sens de la mission de l’hôpital aux équipes en leur faisant croire qu’elles ne devaient faire que la rentabilité. Les équipes hospitalières ont été malheureuses de ce virage. Et cette logique est arrivée à son terme".

Je précise que je ne suis pas un spécialiste de la T2A (vieux souvenirs d'IPAG), si quelqu'un ayant des connaissances sur le sujet veut aller plus loin et me dit que je raconte des bêtises, je suis preneur de toutes les précisions !

le schéma ci-dessous montre les organismes publics qui s'occupent de la santé publique...chaque case = au moins une direction ( par région parfois ), des budgets, des interactions avec les autres...ça fait plein de gens qui ne sont pas en contact avec les malades ; à la sortie le coefficient personnel soignant / personnel total est le plus faible en France :  nous avons un problème de bureaucratie semble t il, d'où l'efficacité supérieure de la médecine allemande.

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Re Patos,

Tu as raison d'évoquer cette question de la lourdeur de la bureaucratie dans les hôpitaux français. 

Pour te répondre cependant sur la question de l'Allemagne, est-ce que les situations française et allemande sont comparables ?

L'Allemagne est une République fédérale, composée de 16 Etats fédérés ou "Länder" (qu'on appelle généralement "région" dans la presse). Chaque Land a son gouvernement, son parlement, sa cour constitutionnelle. Au dessus, on trouve la Fédération, le "Bund" avec son gouvernement, son parlement, sa cour constitutionnelle. Il me semble que la politique de santé est une compétence concurrente entre le Bund et les Länder, c'est-à-dire que le Bund et les 16 Länder peuvent légiférer dans ce domaine (Art. 70 GG ff. pour les plus curieux). On a donc 1 politique de santé fédérale, plus 16 législations fédérées au niveau des Länder.

Cela étant posé, je ne suis donc pas sûr qu'il n'y ait pas moins de complexité en Allemagne avec chaque région qui fait sa sauce dans son coin. On a beaucoup de bureaucratie chez nous, peut être, mais tout est unifié au niveau national.

D'un côté, on a une France très centralisée à Paris avec el famoso "mille-feuilles administratif" et d'un autre une autonomie assez importante donnée aux Länder (principe de subsidiarité quand tu nous tiens) et un premier échelon réellement décisionnaire relativement proche du terrain.

Bref, malgré ces réserves que sont les miennes, ton exemple ouvre dans tous les cas le débat !

Au plaisir de vous lire,

oui la comparaison directe " toutes autres choses égales par ailleurs" n'est jamais possible donc il faut rester prudent.

j'ai trouvé ce diagramme :

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source : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]

Re Patos,

Sans vouloir ergoter, je n'ai pas trouvé les sources pour trouver les données de l'OCDE dans l'article de l'IREF, ni de quand date l'étude. J'aurais bien voulu savoir qu'est-ce qui était comparé et compris dans la catégorie "personnel autre que médical ou paramédical". Déformation professionnelle sûrement, mais je vois le mal partout : l'IFER m'a l'air d'être un think tank et j'ai l'impression qu'ils veulent apporter de l'eau à leur moulin.

Si on regarde les chiffres du panorama des établissements de santé 2019, publié par le ministère de la santé, les établissements de santé publics et privés emploient français 1 312 037 personnes au 31/12/2017. On y trouve 208 872 emplois médicaux (médecins salariés et libéraux, internes, sages-femmes), 761 699 emplois non médicaux soignants (encadrants du personnel soignant, infirmiers, aides soignants, rééducateurs, psychologues) et 341 466 emplois non médicaux non soignants. Donc 26 % de personnels non médicaux non soignants.

Si on affine, on voit quand cette dernière catégorie est déclinée entre les personnels administratifs, les personnels éducatifs et sociaux, les personnels médico-techniques et les personnels techniques. Si on isole les seuls personnels administratifs, cela représente, dans le public et le privé, 147 908 personnes. Si on ramène cette catégorie sur l'ensemble des emplois dans les hôpitaux, on arrive à un peu plus de 11,27 % de la masse salariale totale pour la "bureaucratie".

Pour l'Allemagne, je n'arrive pas à trouver toutes les données que je veux, donc je vais évoquer des chiffres en ETPT (équivalent temps plein travaillé) dans les hôpitaux publics et privés, ce qui est légèrement différent de la notion d' "emploi" utilisée plus haut. Si je regarde les chiffres au 31/12/2017 publiés par le Statistisches Bundesamt (l'INSEE allemand), on trouve 161 208 ETPT en personnels médical et 733 193 ETPT non-médecins ("nichtärztliches Personnal") dans les hôpitaux publics et privés allemands. Si on isole le personnel administratif (Verwaltungsdienst) et le personnel économique et l'intendance (Wirtschafts- und Versorgungsdienst) du reste du personnel non soignant, on tombe à 101 240 ETPT. Soit 11,31 % des ETPT globaux dans les hôpitaux publics et privés allemands qui sont de la "bureaucratie".

Je ne sais pas ce que vous en pensez, mais même si ma comparaison est loin d'être parfaite (les notions d'ETPT et d'emploi étant légèrement différentes et donc la base comparative est légèrement faussée), je pense qu'on est loin du raz-de-marée bureaucratique qu'on pensait peut être avoir dans nos hôpitaux.

J'espère ne pas vous avoir assommés avec mes chiffres... Au moins, j'aurais fait mes recherches pendant quelques temps et j'aurais appris quelques trucs !

Sources :
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En tous cas, beau boulot, Hauriou

Merci Patos, tu vas me faire rougir